Český lékař začal chladit pacienty v sanitce. Díky němu jich umírá téměř o pětinu méně

Poté, co pacienta, který prodělal srdeční zástavu, zresuscituje a stabilizuje, vyndá primář záchranné služby okresu Beroun Roman Škulec z autolednice vychlazený infuzní roztok. Ten do něj pomocí kapačky "napumpuje", a sníží tak jeho tělesnou teplotu přibližně o 1,5 °C. Tím zastaví nepříznivé obranné pochody, které v těle po srdeční zástavě probíhají a poškozují orgány včetně mozku.

Metoda tzv. terapeutické hypotermie, kterou Roman Škulec od roku 2002 rozvíjí, přitom snižuje nejen riziko závažného poškození mozku, ale i úmrtnost pacientů.

"Pokud ochladíte šest lidí, přežije o jednoho člověka více, než kdyby se nechladili. Málokterá metoda má tak obrovský léčebný efekt," uvedl Škulec v rozhovoru pro IHNED.cz.

Důležitá je ale její včasná aplikace. "Mechanismy poškozující organismus se po srdeční zástavě rozjíždějí spirálovitě a samy sebe postupně zesilují. Platí tedy, že čím dřív se s ochlazováním začne, tím lépe," podotkl záchranář.

Techniku, která se v nemocnicích používá už deset let, se proto rozhodl přenést i do přednemocniční péče – do sanitek. Za to získal prestižní mezinárodní ocenění Discovery Award určené výzkumníkům do 40 let, kteří se zasloužili o výjimečný posun na poli medicíny nebo farmacie.

V čem spočívá metoda terapeutické hypotermie?

V názvu metody se skrývají dvě slova: terapeutická neboli léčebná a hypotermie neboli stav organismu, kdy je tělesná teplota snížená pod normální hodnotu, tedy pod 35 °C. Důležité je přitom především slovo "léčebná". S nežádoucí hypotermií se totiž setkáváme, když se člověk podchladí, například na horách. V tom případě je hypotermie škodlivá, zatímco my ji navozujeme cíleně.

Pokud je pacient zasažen srdeční zástavou, nějakou chvíli mu nepracuje srdce a v těle neproudí krev. V době žádného nebo nedostatečného prokrvení organismu reaguje tělo spuštěním obranných mechanismů. Ty má ale naprogramované na to, aby bojovalo s infekcí a podobně, není od přírody připravené přežít srdeční zástavu. Bojuje tedy s neexistujícím nepřítelem, a poškozuje tak samo sebe. Díky terapeutické hypotermii můžeme nepříznivé pochody, které poškozují mozek a jiné orgány, utlumit.

Co vás přivedlo na myšlenku, že by ochlazování mohlo snižovat riziko poškození mozku i úmrtnost pacientů?

Ochranný vliv nízké teploty je známý u lidí zasypaných lavinou nebo u tonoucích. Snížení tělesné teploty vede ke zpomalení životních pochodů – podobně jako u zvířat, která hibernují. Zpomaluje přitom nejen pochody pro tělo potřebné, jako je funkce srdce nebo zásobování kyslíkem, ale právě i poškozovací mechanismy.

Jakým způsobem pacienta ochlazujete?

Existuje celá řada různých postupů.

My používáme ochlazování pomocí podání infuze běžného fyziologického roztoku. To znamená, že pacient dostane klasickou kapačku. Roztok je ochlazený na 4 °C a uložený v transportní lednici. V případě, že lékař v sanitce rozhodne, že se bude chladit, podle hmotnosti pacienta se podá poměrně vysoká dávka roztoku – asi 20ml/kg, což u stokilového člověka činí 2 litry roztoku. Chladný roztok je navíc potřeba podat velkou rychlostí, zhruba během 20 minut. Přitom se změří teplota před zahájením ochlazování a po jeho ukončení. Jedná se o velmi jednoduchý, ale účinný postup, díky kterému jsme schopni snížit teplotu přibližně o 1,5 °C.

Dalším způsobem je povrchové ochlazování, kdy se pacient obloží ledovými obklady. Vyrábějí se dokonce i speciální povrchové ochlazovací obklady. Ty jsou ale drahé, vyjdou na 12 až 14 tisíc korun na jednoho pacienta.

Teď máme také na vyzkoušení zapůjčený přístroj, který je zaměřený hlavně na ochlazování mozku. Jeho nevýhodou je ale jeho cena. Samotný přístroj stojí 300 tisíc korun, vysoké jsou i provozní náklady.

Čím musí být sanitka vybavená?

Skoro ničím nad standard. Pokud ochlazujeme pomocí podání infuze, v sanitce musíme mít jen klasickou autolednici a teploměr. Nestačí ale běžné teploměry, používáme například tympanální teploměr, který se dává do ucha. Ten také nejlépe odráží teplotu mozku. A mozek je to, co chceme zchladit především.

Na kolik podobné vybavení vyjde?

Nejlepší tympanální teploměr stojí 5 až 6 tisíc. Autolednice se dá pořídit do 10 nebo 12 tisíc. Špičkové vybavení tak vyjde na 20 tisíc, běžné na 15 tisíc korun na jedno auto. Infuze a její podání stojí 200 až 300 korun.

Musí mít lékaři na terapeutickou hypotermii zvláštní kvalifikaci?

Způsob, který používáme my, je tak jednoduchý, že stačí přečíst si "návod k použití". V České republice jsme o tom ale hodně přednášeli a pořádali školení.

Odkdy se metoda terapeutické hypotermie v Česku používá?

V nemocnici se hypotermie začala používat už před 10 lety, prvního pacienta jsem zchladil na Karlově náměstí v roce 2002.

Většina srdečních zástav nastává ale mimo nemocnici. V nemocnici dostanou srdeční zástavu zpravidla jen pacienti, kteří jsou těžce nemocní, zatímco na ulici, doma nebo v práci dostávají zástavu lidé, kteří do té doby neměli žádný problém, žádné onemocnění. Bylo proto potřeba přenést metodu terapeutické hypotermie z nemocnice do přednemocniční péče a přizpůsobit ji náročným podmínkám v terénu.

Poškozovací procesy, o kterých jsem mluvil, se po srdeční zástavě rozjíždějí spirálovitě a samy sebe postupně zesilují. Platí tedy, že čím dřív se s ochlazováním začne, tím lépe. Zatímco předtím, než se začala hypotermie používat, se během transportu do nemocnice v sanitce jen sedělo a sledovalo, jestli je pacient stabilní, nyní lze tento čas využít pro léčebné opatření.

Jak vypadal první případ ochlazení pacienta v sanitce?

Prvního pacienta jsme v sanitce chladili v roce 2007, a to víceméně improvizovaně. Roztok jsme po příjezdu ještě dávali do jeho lednice a půjčovali jsme si také pytlíky s hranolky a zmraženou zeleninou na  ledové obklady.

Mohli jste používání terapeutické hypotermie odkoukat v zahraničí, je tam běžné?

Ve chvíli, kdy jsme začali metodu terapeutické hypotermie používat v sanitkách, nebylo možné, abychom někam přijeli a podívali se, jak to tam mají zaběhnuté. Česko bylo jednou z prvních zemí, kde se začala používat rutinně, systém jsme si tedy vybudovali sami. Teprve teď ho srovnáváme s jinými státy, například s Francií, Německem, Rakouskem nebo severskými zeměmi.

Českým unikátem navíc je, že Česká společnost urgentní medicíny vydala doporučení pro používání přednemocniční hypotermie. Jedná se o dokument, který postup definuje lege artis, což znamená, že když někdo pacienta v terénu neochladí, měl by zdůvodnit, proč novou metodu nepoužil. To je motivace k tomu, aby se technika používala.

Nakolik je vaše metoda dnes rozšířená?

V českých nemocnicích ji používá asi 85 % všech oddělení, která poskytují péči o pacienty po srdeční zástavě. A v roce 2010 ji používalo 45 % lékařů, kteří jezdí u záchranné služby.

Lze statisticky určit účinnost terapeutické hypotermie?

Naše klinická studie jako první na světě prokázala, že použití metody terapeutické hypotermie v přednemocniční péči zlepšuje prognózu pacientů. Pokud ochladíte šest lidí, přežije o jednoho člověka více, než kdyby se nechladili. Málokterá metoda má tak obrovský léčebný efekt. To sice neznamená, že skončilo umírání na srdeční zástavu, nicméně nemocniční úmrtnost klesla z 55 % u nechlazených pacientů na 38 % u chlazených. U pacientů, kteří přežijí, se při propuštění z nemocnice hodnotí také to, jestli mají, nebo nemají poškození mozku. Zatímco pacienti, kteří nebyli léčení hypotermií, neměli poškození mozku pouze v 28 %, u pacientů léčených hypotermií to bylo 45 %.

Dá se metoda dále rozvíjet?

Určitě lze rozvíjet nové technologie, stále také neznáme například optimální dobu chlazení. Pacienta navíc ochlazujeme v podstatě násilím, mnohem lepší by bylo, kdyby tělo spustilo ochlazovací mechanismus samo. V mozku, v hypotalamu mají savci řídicí centrum pro regulaci tělesné teploty. Excelentní by proto bylo, kdybychom měli k dispozici látku, která by hypotalamu dokázala "říct", aby se tělesná teplota snížila. A ukazuje se, že takové látky skutečně existují. V Hradci Králové, kde máme možnost pracovat v experimentální laboratoři na prasečím modelu srdeční zástavy, máme naplánované experimenty na dva roky dopředu.

• Diskuse
• Celkem 42 příspěvků